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《实施特殊医疗项目申情表》

来源:小楚整编 发布时间: 作者:小小书童

通讯地址


邮编


诊疗医院


病案号


疾病诊断


特殊医疗项目


经治医师

(签字)               科主任(签字)

年  月  日

医院

审批

意见

医院领导

(签字)                   单位(盖章)

年  月  日

患者

以上

单位

身份

核准

卫生部门领导

(签字)                   单位(盖章)

年  月  日

单位

卫生

部门

审核

意见

卫生部门领导

(签字)                   单位(盖章)

年  月  日










  注:此表一式三份,批准后随病案一份、实施医院保留一份、向上报领经费一份。患者是军人家属的,部(职)别填军人的部(职)别及与军人的关系。

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