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诊疗医院

病案号

疾病诊断

特殊医疗项目

病

历

摘

要

经治医师

（签字）　　　　　　　　　　　　　　　科主任（签字）

年　　月　　日

医院

审批

意见

医院领导

（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（盖章）

年　　月　　日

患者

师

以上

单位

身份

核准

卫生部门领导

（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（盖章）

年　　月　　日

大

单位

卫生

部门

审核

意见

卫生部门领导

（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（盖章）

年　　月　　日

　　注：此表一式三份，批准后随病案一份、实施医院保留一份、向上报领经费一份。患者是军人家属的，部(职)别填军人的部(职)别及与军人的关系。

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