来源:小楚整编 发布时间: 作者:小小书童
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诊疗医院
病案号
疾病诊断
特殊医疗项目
病
历
摘
要
经治医师
(签字) 科主任(签字)
年 月 日
医院
审批
意见
医院领导
(签字) 单位(盖章)
年 月 日
患者
师
以上
单位
身份
核准
卫生部门领导
(签字) 单位(盖章)
年 月 日
大
单位
卫生
部门
审核
意见
卫生部门领导
(签字) 单位(盖章)
年 月 日
注:此表一式三份,批准后随病案一份、实施医院保留一份、向上报领经费一份。患者是军人家属的,部(职)别填军人的部(职)别及与军人的关系。
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